Как написать выписку из медицинской карты
Рефераты медицинских записей являются важной частью медицинских записей и могут помочь врачам быстро понять состояние пациента и историю лечения. В этой статье будет подробно описан метод написания рефератов медицинских записей, а также предоставлен структурированный справочник данных, основанный на горячих темах и популярном контенте в Интернете за последние 10 дней.
1. Базовая структура аннотации медицинской документации.
Сводная медицинская карта обычно включает в себя следующие разделы:
| название части | Описание контента |
|---|---|
| Основная информация о пациенте | Имя, пол, возраст, профессия и т. д. |
| Основная жалоба | Основные симптомы и длительность обращения больного |
| История настоящего заболевания | Подробное описание текущего течения заболевания. |
| прошлая история | История прошлых заболеваний пациента, хирургический анамнез и т. д. |
| Физический осмотр | Положительные признаки, выявленные при осмотре врача |
| Вспомогательная проверка | Результаты лабораторных исследований, визуализирующих исследований и т. д. |
| предварительный диагноз | Предварительное заключение врача о состоянии |
| Обработка мнений | Рекомендуемое лечение и меры предосторожности |
2. Основные моменты написания рефератов медицинской документации
1.Точность:Весь контент должен быть правдивым и точным и не должен преувеличивать или преуменьшать состояние.
2.Полнота:Необходимо полностью отразить состояние пациента и не следует упускать важную информацию.
3.Организовано:Организуйте контент в хронологическом или логическом порядке для облегчения чтения и понимания.
4.Профессионализм:Используйте стандартную медицинскую терминологию и избегайте разговорных выражений.
3. Ссылки на актуальные медицинские темы последнего времени.
Ниже приведены темы медицины и здравоохранения, которые в последнее время часто обсуждаются в Интернете и могут быть использованы в качестве справочной информации при написании рефератов медицинских записей:
| горячие темы | Связанные данные |
|---|---|
| Распространение новых вариантов коронавируса | За последние 10 дней число новых случаев выросло на 15%. |
| Высокая заболеваемость сезонным гриппом | Объем амбулаторной помощи увеличился на 30% по сравнению с прошлым годом. |
| Диагностика с помощью искусственного интеллекта | Точность достигает 92% |
| Продвижение электронных медицинских карт | Уровень охвата третичными больницами достиг 85%. |
| проблемы психического здоровья | Объем консультаций увеличился на 40% по сравнению с прошлым годом |
4. Образец шаблона аннотации к медицинской карте
Ниже приведен стандартный шаблон сводной медицинской документации по сердечно-сосудистым заболеваниям:
| Проект | содержание |
|---|---|
| информация о пациенте | Чжан Момоу, мужчина, 58 лет, пенсионер. |
| Основная жалоба | Рецидивирующая стеснение в груди и одышка в течение 2 лет с ухудшением в течение 1 недели. |
| История настоящего заболевания | 2 года назад у меня было чувство стеснения в груди без явных причин, которое ухудшалось после активности... 1 неделю назад симптомы ухудшились... |
| прошлая история | 10-летняя история гипертонии, самое высокое 180/110 мм рт. ст. |
| Физический осмотр | АД 150/90мм рт.ст., пульс 78 уд/мин, ритмичный... |
| Вспомогательная проверка | На ЭКГ: ритм синусовый, изменения ST-T... |
| предварительный диагноз | 1. Ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия 2. Гипертония 3 степени, очень высокий риск |
| Обработка мнений | Рекомендуется госпитализироваться и пройти коронарографию... |
5. Распространенные ошибки в выписках из медицинской документации
1.Неполная информация:Отсутствие важных результатов анализов или истории болезни.
2.Расплывчатое выражение:Используйте неопределенные слова, такие как «может быть» и «вероятно».
3.Путаница во времени:Отсутствие описания прогрессирования заболевания в хронологическом порядке.
4.Терминологическая ошибка:Используйте нетехническую или неправильную терминологию.
6. Резюме
Написание стандартизированных резюме медицинских записей требует сочетания клинического опыта и знаний. Врачам следует обратить внимание на качество выписок медицинских карт, которые связаны не только с качеством диагностики и лечения пациентов, но и являются важной частью медицинских и юридических документов. По мере того, как электронные медицинские записи становятся все более популярными, стандартизированные, структурированные сводки медицинских записей будут становиться все более важными.
В процессе написания вы можете обратиться к новейшим клиническим руководствам и спецификациям по диагностике и лечению, а также обратить внимание на текущие медицинские «горячие точки» и эпидемиологические тенденции, что поможет дать более точные рекомендации по диагностике и лечению.
Проверьте детали
Проверьте детали
ru
